2007年11月、Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) の元会長でThe Queen's Medical CenterのICPであるSusan SlavishさんとWilcox Memorial HospitalのICPであるJudith Lansonさんのコーディネートによる米国感染管理研修に参加しましたので研修の感想を報告させていただきます。
研修の参加者は、医師４名、看護師9名（ICN 4名）、病院事務４名、医療関連企業の方２名の計19名でした。今回の研修では大学病院の事務の方が4名参加されたこと、またICNとして活躍されている看護師さんがたくさん参加されたことが非常に刺激的でした（写真１：集合写真）。 感染制御部の活動を進めていく上で事務の方のサポートは非常に大切です。
このような研修に事務の方が実際に参加され、感染管理の大切さを理解していただくことは病院にとって大変有益であると思いました。
研修は午前中が講義、午後は病院ラウンドの形で3日間にわたって行われました。感染症内科の医師より抗生物質の耐性について、またICPより中心静脈カテーテル関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、手術部位感染について、他、施設管理、従業員保健などの講義が行われました。
中心静脈カテーテル関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、手術部位感染の予防については、最善のケアをまとめて行う“ケアバンドル”という取り組みを推奨していました（詳細はJICSAホームページの情報発信をご参照下さい）。

例えば、人工呼吸器関連肺炎(VAP)の予防の場合、
・ベッドの頭位置を３０度から４５度に挙上する
・毎日「鎮静の休止」を行い、抜管できるか状態か評価する
・消化性潰瘍を予防する
・（禁忌でない場合）深部静脈血栓（DVT）を予防する
・4時間ごとに口腔ケアを行う
がバンドルの構成要素になります。
エビデンスを勉強する、あるいは知識としてもつことがゴールであれば、この内容を病院スタッフへ教えるだけで良いですが、感染管理のゴールは感染率を下げることであり、その目標を達成するためにどうすれば良いかということが重要になってきます。講義の中でどのようにすれば成功するか、その秘訣についても教えていただきました。（下記は講義内容を抜粋したものです）。
・バンドルを実践するにあたり、これまでのサーベイランスデータから自施設のVAP率を知る。
・人工呼吸器ケアの担当者を特定し、医師・看護師の支援を得る。
・スタッフを改善するために病院上層部の支援を要請する。
・ケアバンドルを開始にあたり、まず２０名程度を無作為に抽出しバンドル対策を実施
する。その際、バンドルの遵守は１００％になるようにする。
・次に１つのICUにて全勤務シフトで人工呼吸器装着患者全員を対象に行う。その際、バンドル対策の完全順守を目指す。
・この取り組みにて改善が見られたかどうかを評価し、スタッフに結果をフィードバックする。
・現実的で実現可能な目標（開始後６か月でVAP率を５０％減少させる、９５％以上の遵守率を目指すなど）を設定する。

　この人工呼吸器関連肺炎の講義をしていただいたICPのJudithさんは、以前ロサンゼルスの病院に勤務していましたが、数年前に故郷のハワイに帰って来ました。新しい勤務先のWilcox Memorial Hospitalで、VAPが高率であったため介入を行い改善したと話をしていました。
　VAP１つを例にとっても、各病院での取り組みには温度差があるのではないかと思います。ケアバンドルのような知識がないことが問題であれば職員への啓蒙が必要になりますし、知識はあってもそれを実践できていないのであれば100%実践できるように遵守率を出すことが重要になってきます。遵守率のように、すべきことが適確にできているかどうかを相互にチェックするというのは日本の文化にはあまり合わないかもしれませんが、 “きちんとやってくださいね” “きちんとやっていますよ”というような慣れ合いの関係ではなく、遵守率を出していくことが今後の日本の感染管理には重要ではないかと感じました。

　病院ラウンドでまず驚いたのは、新型インフルエンザやテロなどの災害が発生した際に使用するコマンドセンターが設置されていることでした。The Queen's Medical Centerはハワイだけなく、ハワイ周辺の小さな島々の中核となる医療機関でもあるため、このようなコマンドセンターも必要なのだろうとは思いながらも、日本では大学病院クラスの大病院であっても災害用にコマンドセンターを設置している施設は少ないのではないのでしょうか？　現在の日本は医師、看護師不足で日常診療ですら大変な状況ですが、大きな視点でとらえ、災害時の対応を組織横断的に行えるようなシステムづくりをもっと真剣に考えなければならないと感じました。
　The Queen's Medical Centerは505床の急性期ベッド、28床の亜急性期ベッドをもつ総合病院で従業員は3000人以上います。古い建物なのですが、中は改装されており非常にきれいな病院でした。日本でも徐々に増えてきているかもしれませんが、外来部門として"Same Day Surgery Center"と呼ばれる日帰り手術を行う部門（写真２A）や"Outpatient Oncology"という外来化学療法部門がありました（写真２B）。 感染管理の観点からは、入院せずに外来で治療を行った方が、病院内感染を起こす確率が減るので、外来でできる治療は外来でやるような時代の流れは良いことだと思いました。
　日本ではよく問題にあがる廃棄物処理ですが、アメリカは非常にシンプルです。各個室に一般のゴミ入れがあります。日本のように“燃えるゴミ”“燃えないゴミ”といった区別はありません。また各部屋の壁に鋭利物を捨てるボックスが備え付けてあります（写真３A）。
もし多量に感染性廃棄物が出る時はハザードボックスを持ってきて使用します（写真３B）。
このハザードボックスは病棟内の一時保管庫で保管され、その後、病院外に設置されている大きなハザードボックスに捨てられます（写真３C）。アメリカと日本では法整備が異なるため、アメリカがこうなっているからと言っても日本では通用しませんが、簡単で良いシステムだと思いました。 感染管理というより安全管理的な面になりますが、物品管理や内服薬の管理をコンピューター化しているのも米国の病院の特徴です（写真４：（A）物品管理（B）内服管理）。初期コストはかかりますが、日本でも導入している病院もあるようですし、今後はこのような流れになっていくのでしょう。 感染経路別予防策の実施に際し、アメリカではisolation cartと呼ばれる隔離の際に使用するPPEの入った専用カートがあります（写真５A）。そして空気、飛沫、接触予防のうち、どの感染予防を行うのかが部屋の入り口に表示されます（写真５C）。その際、個人情報のことが心配でネームプレートを見るとそこには患者名はなく、指示簿のような使用方法をしていました（写真５B）。 環境清掃を頻回に行えるように、壁や自動血圧計に清掃のためのディスポーザブル製品が設置されていました。
（写真６） 流しの下には物を置かないこと（写真７A）や物品棚の下には板を敷き、床掃除の水がかからないようにすること（写真７B）などの環境整備の注意点を講義の際に教えていただきましたので、病棟ラウンドの際に見ましたところ、実際そのように運用されていました。 産婦人科、小児科に関しては、専門病院であるKapiolani Medical Center For Women & Childrenを見学させていただきました。小児ICUの入室に際しては、3分間の手洗いが必要で、
面会者からの感染を防ぐために面会制限をしっかりと行っていました。 これは小児病院ならではの取り組みですが、子供と遊ぶために教育を受けた犬が小児ICUにいました。 犬の名前はTuckerで、この犬と共に行動する専任の職員もいます。彼女はTuckerと書かれた鞄を常に持ち歩き、 Tuckerが感染の媒介者とならないよう、頻回に体を洗ったりしているそうです。MRSAなど犬も人間もかかる菌を保菌している場合や免疫力が落ちている子供に対しては直接接触しないようにガラス越しに子供と遊ぶようです。またTuckerが少しでも体調が悪いときは勤務しないようにして、感染を蔓延させないように注意を払っているとのことでした。
　他に私が関心を持ったこととしては、ERの外にシャワーが設置されていたこと、 病院内で工事を行う際にはICPの許可が必要でその許可証が工事現場に掲示されていたこと（写真１２）、手術部にサテライトの薬局や病理部があることなどがあり、病院ラウンドではいろいろな刺激を受けました。 今回ご紹介させていただいたのは、1人の医師の視点で見たハワイの病院の1面です。参加者それぞれのバックグランドにて興味をもつ内容が異なりますので、是非ご自身で参加してご自身の目で見られるが良いと思います。今回の研修を受けて私が最も感じたことは、私個人がいろいろなことを見聞きし、このようなものが良いと感じてもすぐに自分の病院へ反映できないもどかしさです。自分の病院を変えるには病院を変えることのできる力のある方に実際に見てもらうのが最も早いのではないかと思います。私のできることとしては、今回の研修で得た新たな知識をいろいろな場で紹介して、当院からも事務の方や病院の上層部にも研修に参加していただけると、我々の病院ももっと変われるのではないかと思いました。 　ハワイの病院を見学して日系人の多さにびっくりしました。気候も良く、ほどほどに日本語も通じるハワイ、こんなところで仕事ができると良いなと思える病院でした。